MODELLO 5 

ATTESTAZIONE DI IMPIANTO MICROCHIP, AVVENUTA REGISTRAZIONE IN BANCA DATI REGIONALE ANAGRAFE CANINA E RILASCIO LIBRETTO SANITARIO INFORMATICO 

(impianto da effettuarsi entro 60 giorni dalla nascita o 30 giorni dal possesso, con proroga fino a 8 mesi per cani di piccola taglia che a 60 giorni,non raggiungono 5 Kg. di peso) 

PROPRIETARIO DELL’ANIMALE 

Nome…………………………………………Cognome…………………………………………………
Luogo e data di nascita……………………………………………..il……………………………………
Codice fiscale…………………………………….P.IVA………………………………………………...
Residente in…………………………………..Via/P.zza…………………………………………………
CAP……………………..Comune…………………………………Municipio………………………….
Telefono……………………………………cellulare……………………………………………………. 

DATI DELL’ANIMALE 

Nome………………………..Specie…………………………….Taglia…………………………...
Razza…………………………..Sesso………………….Data di nascita…………………………...
Mantello……………………………………….Numero tatuaggio…………………….................... 

(se presente) 

Segni Particolari……………………………………………………………………………………..
Il sottoscritto Dr. …………………………………………………………………………………... 

DICHIARA 

 di aver verificato l’assenza di preesistente microchip nell’animale sopradescritto; 

 di avergli impiantato nel 

collo    dx    sx              spalla    dx    sx 

MICRICHIP……………………………………………………… 

( applicare etichetta microchip) 

Detto microchip è conforme alla norma ISO n. 11784 e 11785. 

 di aver effettuato la registrazione in Banca Dati Regionale Anagrafe Canina; 

 di aver rilasciato il relativo libretto informatico sanitario 

Lì …./…./…. Firma e timbro del Veterinario…………………………………….. 

Il presente certificato viene rilasciato in triplice copia 

1) una copia al proprietario dell’animale; 
2) una copia da tenere agli atti del veterinario libero professionista; 
3) una copia da inviare, entro 10 giorni, a cura del veterinario libero professionista, all’Azienda U.S.L competente per territorio.